醫(yī)護降薪潮來了？為何發(fā)生？

醫(yī)務人員是否降薪、降薪幅度的大小，與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別、醫(yī)院管理水平等密切相關。

【資料圖】

撰文 |?吳小飛

最近，關于醫(yī)務人員降薪的話題熱度不減。諸如“醫(yī)護降薪潮來了”“集體大降薪！”“臨床降8000，行政降3000”等標題不斷出現在媒體中。

根據某醫(yī)生社群論壇近期發(fā)起的非實名投票調查，在2630名用戶參與的網絡調查中，有超過66%的用戶表示所在醫(yī)院已經降薪，19%的人薪資與此前持平，還有6%不降反升。

醫(yī)院的降薪現象是否普遍存在？為何發(fā)生？遭遇降薪的醫(yī)院和醫(yī)生有無規(guī)律可循？近日，“醫(yī)學界”從華北、華東、華南、西南地區(qū)一些三級公立醫(yī)院的醫(yī)生處獲悉，降薪現象確實存在，但具體情況不一。2023年以來，部分醫(yī)生的收入恢復到了2019年的水平，但新增的工作量并沒有形成收入，另外，受訪者的醫(yī)院都在不同程度的壓縮開支，節(jié)約消耗，傳遞“降本”的信號。

“醫(yī)學界”發(fā)現，醫(yī)務人員是否降薪、降薪幅度的大小，與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別等因素密切相關。在疫情影響、職能部門支付改革、多重績效考核的共同壓力下，能否維持醫(yī)務人員收入的穩(wěn)定，也極大地考驗著醫(yī)院的管理水平。

就診量是決定性因素

“我現在收入跟2019年相比是更低的，之前一個主治醫(yī)師的月收入至少過萬，而我4月剛到手的只有七八千，起碼得有30%的降幅。還有很多進項也在降低，比如夜班費由之前的一天200塊錢變?yōu)楝F在的20塊。”華東某地級市三級醫(yī)院重癥監(jiān)護室主治醫(yī)師王欣怡告訴“醫(yī)學界”。

王欣怡說，最近幾個月來，同事之間討論最多的就是降薪話題，因為到手的工資正在“每個月幾百塊幾百塊的往下降”。有的同事剛結婚需要供房貸，有的同事家里有小孩老人要負擔，逐月減少的收入使得焦慮情緒在彌漫。

公立醫(yī)院實行的是財政差額撥款，員工工資由工齡、職稱與崗位決定的崗位工資、薪級工資、津貼補貼，共同構成“底薪”；另外是醫(yī)院與科室根據盈利情況形成的績效工資，即醫(yī)生收入中的“獎金”。

華東地區(qū)某醫(yī)學院附屬三甲醫(yī)院影像科主任張妍介紹說，在他們醫(yī)院，主任醫(yī)師以下的醫(yī)務人員“底薪”基本上在扣除五險一金等費用后就所剩無幾，可支配收入主要來自醫(yī)院自負盈虧產生的效益，也就是醫(yī)生工資中的績效。

“雖然疫情后收入有所恢復，但科室里有年輕人一度到手工資只有一兩千，很難維持生活，今年也走了很多人。”張妍說。

收入減少的直接原因，是患者數量的下降。王欣怡解釋說，其所在地級市內有兩家三甲醫(yī)院，再加上周邊發(fā)達地區(qū)還有更為優(yōu)質的大三甲醫(yī)院，當地的病人大部分都被這些醫(yī)院虹吸走了。他們能吸引來的患者多是急診或需就近看病的，患者量一直不太穩(wěn)定，疫情三年后，“日子更加緊了”。

華東地區(qū)一家婦幼保健院某科室負責人則坦陳，受出生率低的影響，這一兩年以來，其所在醫(yī)院的“產科效益下降幅度很大，醫(yī)院想了很多辦法增加婦科和其他科室的項目，但是整體情況還是很緊張”，只有少數部門沒有受影響。

也有人的收入并未有明顯下滑。華北某三級綜合醫(yī)院普外科主任醫(yī)師盧毅就表示，“我們收入跟疫情之前比沒什么變化，春節(jié)后我們科室很忙，病人很多，最近的門診都是一再延長。”

盧毅的科室是治療某種小眾疾病的，病人來自全國各地。他認為過去三年疫情使得很多患者的就醫(yī)需求被抑制，春節(jié)后的忙碌也與積壓的“存量”得以釋放有關。

西南地區(qū)某省級三甲醫(yī)院的急診與重癥科主任杜鑫的收入也沒有什么明顯變化。他解釋說，“不管是疫情三年還是平常，我們都是醫(yī)院最忙的科室，因為急診和呼吸與危重癥科室是一家醫(yī)院的前站，疫情也要沖在第一線，所以大家薪酬都沒有什么變化。”

盧毅與杜鑫所在的兩家醫(yī)院都是一二線城市的大型醫(yī)院。對此，行業(yè)觀察人士李銘指出，大型公立醫(yī)院或是一線城市的大三甲，由于醫(yī)療水平高，是不愁病人的，疫情放開后人員流動更加方便，患者會比之前更多，這類醫(yī)院也對周圍較小規(guī)模的醫(yī)院產生‘虹吸’效應。

然而，即便在那些就診量增加的醫(yī)院和科室，醫(yī)生們也往往正在經歷一種隱蔽的“降薪”——工作量增加了，但收入并沒有隨之上漲。杜鑫就表示，因為急診與重癥科室工作繁重、收入不高，過去三年，他們科室流失了10位主力醫(yī)生，且一直沒有及時招到合適的人。這些離職人員的工作就都落到了他們頭上，但收入并未因此而增加，工作的性價比進一步降低了。一些醫(yī)生通過開“飛刀”、講課、經營副業(yè)等方式來填補收入的缺口。

DRG/DIP影響醫(yī)護收入

“因為醫(yī)院整體收入有限，相較于其他因素而言，DRG/DIP的考核對我們的收入和工作的影響是最大的，今年上半年，因為考核，我被扣的錢累計也有一個月薪水了。”王欣怡說。

王欣怡的醫(yī)院是在2021～2022年間開始試點DRG/DIP的，自從試點后，除了收治病人，科室醫(yī)護人員大部分時間都在研究DRG/DIP。因為“每個月都會有大幾百塊因為這個付費制被扣，今天扣這個明天扣那個，但你根本搞不清扣在哪里了。”王欣怡說。

盡管早在2021年8月，國家醫(yī)保局就發(fā)文要求：嚴禁下達創(chuàng)收指標，不得將醫(yī)務人員薪酬與科室、個人業(yè)務收入直接掛鉤。但現實情況中，受訪者的醫(yī)院均把DRG/DIP付費帶來的損益與科室和醫(yī)務人員掛鉤。

“醫(yī)院規(guī)定每個月我們科必須剩下多少錢，如果沒達標第一個月扣一半獎金、連續(xù)兩個月不達標就扣除2/3的獎金。”王欣怡說，現實環(huán)境中病人的情況多種多樣，很少有“按費用標準生病”的，加上考核的壓力，醫(yī)生往往會根據患者產生的實際費用去掛靠高價病種錄入病例，以保障醫(yī)療費用不超標。

很多受訪醫(yī)生認為，DRG/DIP政策實施后，為了保障收入的穩(wěn)定，醫(yī)生分散了大部分精力來研究如何控費，收治病人時也會更多地擔憂控費的問題。“每個人都得被迫成為精算師”，疲于應對，不利于“以最有利于患者的治療方式來收治病人”。杜鑫說。

不過，長期研究醫(yī)療支付政策的高校學者于偉指出，“醫(yī)院里不合理的醫(yī)療行為越多，DRG對醫(yī)院的影響就越大。”

張妍還表示，除了DRG/DIP，讓其不堪重負的還有近年來要求臨床承擔的科研任務和教學任務。“這些項目所形成的收入非常少，但是不達標同樣也扣獎金，某一人考核出問題之后整個科室績效降級，這簡直壓得人喘不過氣。”

收入壓力考驗醫(yī)院管理水平

就受訪者所在的醫(yī)院的管理情況看，在應對挑戰(zhàn)時，大部分醫(yī)院傾向于以“開源節(jié)流”的方式來降本增效，用掛鉤績效應對支付行政和考核。

“去年開始更加強調要各個科室控制成本，因為并不是每一個醫(yī)療行為和醫(yī)用耗材都形成醫(yī)療費用，比如一些消殺隔離防護的用品、很多醫(yī)療行為也不能一步到位，還有一些無法計費的消耗。”杜鑫說，這些都是科室運營的成本，成本高了盈余就少了，也會影響醫(yī)務人員的考核和收入。

而所謂開源，主要還是建分院、擴規(guī)模。盧毅的醫(yī)院除了提出控本要求，近年來也在抓緊節(jié)奏擴建分院，醫(yī)院希望以“做大蛋糕”的方式來增強抵御風險和保障醫(yī)生收入的能力。

對于來自監(jiān)管的政策或新要求，如DRG/DIP，一些醫(yī)院管理層目前更多的只是以自上而下地提要求、扣績效的方式來應對。

對于管理水平差異帶來的收入差異，廣州艾力比醫(yī)院管理中心主任莊一強就表示：“中國醫(yī)院的院長大多是醫(yī)療專家出身，而管理是另外一件專業(yè)的事，優(yōu)秀的醫(yī)生未必是最好的管理者。”基于目前大部分醫(yī)院管理者的背景特點，客觀上會導致醫(yī)院管理水平的層次不齊。

“實際上應對考核是有‘運營’方法的，按照DRG支付，單一病種花銷越少越好，有的病你就可以勸患者少住院少治療，有的儀器設備能不上就不上，或者是把一些檢查盡量開到門診去，關鍵是平衡好疾病治療和控費。”盧毅說，“只要醫(yī)生的指揮棒是錢，很多問題很難從根本上解決，應該對醫(yī)生‘高薪養(yǎng)廉’，才能引導醫(yī)生基于患者本位開展醫(yī)療行為”。

最近被熱議的“年薪制”是否可以解決這些問題？

今年5月初，河北省人民政府就宣布，到2023年底，河北全省的省直公立醫(yī)院、50%的市級公立醫(yī)院、50%的縣（市、區(qū)）至少1家縣級公立醫(yī)院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔。

年薪制并非河北省首創(chuàng)，10年前，“三明醫(yī)改”中就曾實行“年薪制”。三明醫(yī)改的年薪制，參照當地社會平均收入的三到五倍定額，意在通過穩(wěn)定的薪酬、將醫(yī)生的績效與疾病診療效率掛鉤的方式，切斷個人薪酬與科室收入之間的聯系。但過去十年，這一做法并未在全國范圍內推廣開來。

三明市沙縣總醫(yī)院醫(yī)改辦副主任、三明醫(yī)改理論研究者朱順生告訴“醫(yī)學界”，三明市此前探索年薪制的問題在于，從基層開始推年薪制，且基本工資權重過高，這不利于大范圍實現分級診療、有效引導醫(yī)生的醫(yī)療服務行為。

他認為，為促進分級診療和兼顧效率與公平，需要對不同等級醫(yī)院實行不同力度的激勵。省級醫(yī)院可實行完全年薪制，只有基本年薪，不設績效年薪，讓醫(yī)生收入與業(yè)務量完全脫鉤，以引導醫(yī)生主動分流部分輕癥患者回基層；市縣及其以下的醫(yī)院可以用基本年薪+績效年薪的方式，設置不同的比例進行引導。

對于朱順生的設想，在復雜的現實環(huán)境中，是否具備可操作性，受訪的醫(yī)療界人士均表示“不予置評”。“關鍵還是在于如何平衡好效率和公平。” 杜鑫說。

（應受訪者要求，盧毅、王欣怡、李銘、杜鑫、張妍、于偉均為化名）

來源：醫(yī)學界

責編：錢? ?煒

編輯：趙? ?靜

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