如何培養更多會看病的醫生？業界探索更合理的醫教培養體系| 追問“好醫生”

醫學人才的培養是一項時間成本極高的工程。一個醫學生從本科到研究生再到取得醫師執照，大多要歷時十年的過程。但是，經歷了十年寒窗苦讀，很多年輕醫生上崗后，還是不怎么會看病。

(資料圖)

在會養老鼠做細胞卻不會看病？我們到底需要怎樣的醫生｜追問“好醫生”一文中我們曾提到，要解決醫生不會看病的問題，一方面是要有一個良好的醫學教育、醫生培養體系；另一方面也需要有一個健康的醫生人才評價機制。

如何培養更多會看病的醫生？這就要從醫學教育開始“推本溯源”。近年來，國內醫學教育體系混雜，多種培養制度并存，給學生帶來了困惑，而醫學生的培養與醫生上崗實際需求“脫節”，又是導致我國醫生人才培養效率不高的重要原因。

從中國目前的醫學生培養體系來看，研究生的培養由教育部負責，醫學生畢業后的教育歸衛健委統籌，這容易導致研究生培養和醫生職業培訓兩部分存在“缺口”。

不過近幾年來，教育部和國家衛健委也都在不斷探索完善符合我國國情的醫學教育培養模式，以培養面向不同需求的高質量醫學人才。

五花八門的學制混雜且冗長

第一財經記者梳理發現，目前各高校醫學專業的學制五花八門，從5年制到8年制不盡相同。除了主流的“5+3”一體化培訓之外，還有8年本博連讀制，近年來又出現了新型的“4+4”碩博培養模式。

以重慶醫科大學為例，該校獲得教育部審定的學制就包括：“5+3”本碩一體化、5年制（本科）和4年制（本科），另有三年制專科（涼山衛校或成教）。

而且各個院校還有自己不同的培養模式。以8年制醫學生為例，出現了北大“5+3”、協和“4+4”等多種模式。

此外，醫學研究生教育體系含臨床醫學學術碩士（學碩）和專業碩士（專碩），臨床醫學學術博士和專業博士等等，就連醫療系統的資深人士都表示對目前存在的多種學制體系“搞不清楚”。

更值得注意的是，接受完高校的醫學研究生教育，醫學生還不能成為醫生，需要經過醫師規范化培訓才能有看病的資格。

根據2014版《醫師資格考試報名資格規定》，2015年1月1日以后入學的臨床醫學學術學位研究生，其研究生學歷不作為報考醫師資格的學歷依據。

“在目前我國的醫學教育體系中，讀書和看病是相互割裂的，哪怕你讀到了博士，如果不參加規范化培訓，照樣看不了病，科研型的研究生就離臨床更遠了，是時候應該把這些系統好好梳理規整一下了。”全國政協常委、中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波教授對第一財經記者表示。

醫學教育學制混雜且冗長，已經引起業內廣泛的關注。葛均波長期關注醫學教育改革，他多次呼吁“合理縮短醫生培養時間，有效地培養高質量醫生人才”。“縮短醫生的培養時間，少走彎路，可以讓他們在盡可能短時間內掌握各亞學科知識，成為一名好醫生。”葛均波表示。

自2020年以來，葛均波每年都會在全國兩會上呼吁醫學教育的改革。他認為，眾多不同的體系使醫學人才培養非常混亂，這些混亂的培養模式浪費了大量人力、物力和財力，使很多年輕醫學生浪費多年時間。

全國人大代表、中國工程院院士、上海交通大學醫學院院長范先群也曾表示，醫學學制長，一個醫學生從18歲開始上大學，先后經歷5年本科、3年碩士、3年博士，畢業后還有3年規培和3年專培，等到能真正開始獨立做醫師工作時已經30多歲，到了成家立業的年齡卻仍無力負擔家庭重擔，影響其職業生涯規劃。

羅濤目前是上海某頭部三甲醫院的一名神經外科住院醫師，經過了8年交大醫學院本博連讀，他即將進入醫師規范化培訓的第二年。

伴隨著2015年國家規培制度的建立，8年制醫學生即使經過3年臨床二級學科輪轉后，畢業后教育仍需要參加至少2年規培。2020年起，按照上海的規定，臨床醫學專業學位研究生提出申請參加臨床能力測評，通過者規培年限可縮短至2年，未通過者規培年限仍為3年。

受益于上海的上述政策，羅濤的規培時間縮短了1年，如果順利通過規培，他將獲得從醫資格，并有希望通過投簡歷留在他實習的三甲醫院，這是全國頂尖院校的醫學生都夢寐以求的。

羅濤還在為此做最后的努力，從進入本科到現在，他已經接受了10年的醫學教育。他向第一財經記者介紹稱，交大醫學院8年制的本博連讀都是臨床醫學方向的，前4年以臨床醫學基礎課為主，第5年進入醫院臨床實習，后面三年基本一半時間在醫院科室輪轉，另一半時間用來寫論文。

第一財經記者了解到，實際上羅濤讀的臨床醫學直博相比其他非直博再考博士的醫學生，已經節省了至少一兩年的時間。

目前臨床醫學較常見的還有5年制本科，但是本科畢業考研究生要面臨再次選擇，碩士時間3年，如果再讀博士還要3年，這還不包括畢業后的規培3年以及成為醫生后的專科培訓，等到真正成為一名專科醫生至少是本科畢業十年以上。

醫學本科碩士找工作越來越困難

馬維德2007年考上了同濟大學醫學院5年臨床醫學本科，他在參加完3年全科規培后放棄了去一家社區醫院工作的機會。馬維德告訴第一財經記者，他的同學里有四分之三都選擇從醫，但是本科畢業工作的去向大部分都是社區醫院。

“我到現在都覺得當時放棄去社區醫院的選擇是正確的，雖然他們的目標是把我當儲備干部來培養。”馬維德說，他在離開醫院后去了醫療器械公司，當年工資就比規培時翻番了。

第一財經記者了解到，頂尖醫院對于學歷的要求越來越高，這使得醫學本科生甚至是碩士生找工作都越來越困難。“僅僅擁有臨床醫學本科學歷基本連二級醫院也很難進，而頭部三甲醫院近年來更是基本只招博士以上學歷，就連碩士生也很少有科室招。”某三甲醫院主任告訴第一財經記者。

其實不僅僅是一線大城市三甲醫院只招博士，中西部地區很多大城市的三甲醫院近年來也都非常看重博士學歷。

王源今年剛剛從重慶醫科大學臨床醫學專業碩士畢業，并通過專碩并軌培訓的方式獲得了規培證。不過，他并沒有留在實習的當地頭部三甲醫院，而是去了重大一所附屬教學醫院。

“現在沒有博士學位，基本上在醫院里也很難有發展上升的空間。”王源對第一財經記者表示，“今年博士研究生沒有考上，希望明年再努力。”

南京醫科大學的李雪今年秋季就要進入臨床醫學五年級的學習了，她目前已經在一家醫院實習，并在積極準備考研。李雪的父親李力也是一名醫生，他告訴第一財經記者，當初女兒是想讀南醫大8年制的，但是他想讓女兒考回上海，讀復旦或者交大的研究生，所以最后選擇了本科5年制。

“本科畢業基本上沒有好醫院可以進，所以必須要考研究生。”李力對第一財經記者表示。他認為，如果女兒不是當科學家的料，那么最好選擇考“專碩”，這樣“進可以搞科研，退可以當醫生”。

李力表示，等到女兒碩士畢業了，再考博士研究生也是一種選擇，雖然這樣可能會耗費很長的時間。“但是學醫都是辛苦的，我們就是這么過來的。”李力對第一財經記者表示。

對于醫學教育模式，李力也有自己的見解。他表示，現在學制混雜的主要原因是，各高校為吸引優質生源而相互競爭。“你五年我就搞六年，然后七年、八年，或者X+X。”李力對第一財經記者說，“所謂長學制，在招生時都是以畢業就能獲得碩士或者博士學位，或者‘三證’、‘四證’來吸引考生，并非以醫學教育的規律或者優秀醫生的養成作為‘賣點’，本質上反映的還是教育理念急功近利的問題。”

在李力看來，最終到培養單位和帶教老師那里，這些長學制學生有點像“預制菜”，高不成低不就，很多是臨床和科研都難達到良好目標，只覺得好食材給浪費了。

他認為，大家如果都能少一些急功近利，把醫學生按醫學生培養好，把畢業后住院醫師和專科醫師按醫生培養好。學制、甚至培養方案都完全可能做到全國統一。

教育和醫療界的探索和建議

事實上早在2014年，《教育部等六部門關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》就明確，我國臨床醫師培養方向是構建以“5+3”（5年臨床醫學本科教育+3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育或3年規培）為主體的人才培養體系，推進“5+3+X”（X為專科醫師規范化培訓或臨床博士專業學位研究生教育所需年限）臨床醫學人才培養模式改革試點。

不過，目前國內“5+3”的一體化培養模式仍然存在不少的挑戰。原復旦大學上海醫學院研究生院院長汪玲在2019年發表的一篇《我國醫學教育70年成就與新時代改革路徑思考》的專稿中就指出：“在5年本科教育階段，基礎臨床整合案例教學不足，第5年臨床實習受研究生入學考試影響；3年研究生教育階段，研究生教育和規范化培訓體系雙向路徑有待打通，33個月規范化培訓下研究生課程教學和學位論文質量難以保障。”

2017年，中國工程院院士、中國醫學科學院學部委員秦伯益在一篇《我國臨床醫學學位制度亟待改革》的文章中曾表示：“我國現行醫學學位制度是上世紀50年代照搬的蘇聯模式，三年碩士再攻讀博士，學位與職稱晉升掛鉤，逼得年輕醫生只得先做研究生拿學位，多年下來，臨床診療水平明顯不如不做研究生而跟有經驗的醫生在臨床上實干的一般醫生。”

2020年，由北京大學醫學部副主任王維民牽頭的新時代醫學教育發展與改革專家組發表《專家共識：改革醫學教育，為健康中國2030保駕護航》，提出“針對我國目前醫學人才成長現狀，應分階段、循序漸進地對住院醫師規范化培訓和臨床專業碩士學位體系進行調整”，探索新模式下規培和臨床醫學碩士專業學位研究生一體化培養，在實現該模式后，探索取消碩士專業學位，統一授予“醫學博士學位”。

中國科學院院士、中國醫學科學院學部委員王松靈則提出，對“5+3”一體化培養合格畢業生授予醫學博士學位（MD）；將“5+3”一體化培養體系的培養主體目標定位為全科醫生；加強專科醫師培訓，控制專科醫師總比例占醫師總數50%以下，專科醫師培訓不再與學位教育掛鉤。

葛均波也認為，臨床醫學專業碩士與科研型碩士定位不清，破題關鍵在于，打通現有醫學碩士、醫學博士的教育培訓體系，把碩士、博士合并培養。他認為，對于臨床型醫學人才來講，一名醫學生完成5年醫學教育和3年規培，完全可以參考國外（美國）模式，獲得臨床醫學專業博士學位，成為好的臨床醫生和接下來的專科醫生，專科醫生再接受專科醫生培訓。

而如果培養科研型醫學人才，那么在5年醫學院畢業后可以直接考科研型博士，建議把碩士和博士打通，學制4年，這樣可以為學生節省1-2年時間，而且可以有較長的時間潛心研究，做出高水平的科研成果。

如果臨床型博士希望進行科研工作，也可以考上述科研型博士，畢業后具備雙學位（MD, PhD）；如果科研型博士希望成為臨床醫生科學家，他們也可以參加3年規范化培訓（規培），取得資格證后成為雙博士（PhD, MD），這樣可以從根本上規范我國醫學人才的培養，使醫學教育同質化。

葛均波建議，相關部門可以開一個研討會，由國家教育部、衛健委和知名學者組成的顧問委員會一起共同參與，一起討論制定標準化的醫學培養流程。因為這涉及到學科教育、醫學專業知識的應用，需要各個領域專家參與其中，這樣才能弄清楚弊端在哪，進行改進。

國外經驗可取嗎？

羅濤告訴第一財經記者，還有一種能以較短時間取得醫學博士學位的方法，就是近年來部分高校推行的“4+4”模式，這是效仿美國醫學教育推出的模式。

在美國，報考醫學院的考生須完成4年大學本科學習（一般為理工科）且修過醫學預科教育課程，通過醫學院入學考試（MCAT）后，再接受4年制醫學院教育，成績合格者直接授予醫學博士學位。博士的學習課程與醫師執照考試掛鉤，學生在前2年學習醫學基礎課，結束后參加執照考試的第一部分；后2年進入教學醫院，臨床課程、見習和實習結合在一起，結束后參加執照考試的第二部分，合格后可申請住院醫師資格。醫學博士畢業后還須經過一年的畢業后培訓，通過醫師執照考試的第三部分后獲得行醫執照，然后參加住院醫師的專科培訓項目，時長為3至7年，例如神經外科的培訓時間最長，長達7年。

作為神經外科的一名住院醫師，如果羅濤未來能夠留在他實習的三甲醫院，他也還需要再接受專科醫師的培訓。但為了成為一名真正合格的神經外科醫生，這些辛苦付出在他看來都是值得的。

在8年學習過程中，羅濤的培養計劃中還包含了兩年在法國學習以及法國醫院實習的機會，這讓他對國內的醫學教育有了更深刻的認識。

“在法國，從本科進去到最后參加全國考試通過畢業，就可以拿醫師資格證了，就有處方權了，整個過程大概是6年左右時間。”他告訴第一財經記者，“而且這個時候也定科了，相當于可以直接進入專科培訓了，他們沒有嚴格意義上的規范化培訓，主要分全科醫師培訓和專科醫師培訓。”

記者查閱公開資料了解到，在法國，醫學教育采取的是淘汰式的精英培養模式，學制分別為6年和11年，分3個階段完成。第一階段為1年醫學預科階段，醫學院會根據會考成績挑選10%至20%的學生進行第二階段的學習；第二階段為2至6年，學生在完成醫學課程學習并通過第二次全國醫學會考后，授予“臨床與治療綜合證書”，并可進入第三階段的培訓。第三階段分為兩個方向，進入全科醫學的培訓不需要通過考試選拔，經過兩年至兩年半的全科醫師培訓，通過考核者被授予全科醫學博士并頒發全科醫師證書，從事基本醫療保健工作；進入專科醫師培訓必須通過由大學組織的專業考試，通過4至5年的專業學習和培訓，通過考核和論文答辯，被授予專科醫學博士，頒發專科醫師證書，可從事醫療和教學工作。

不僅僅是法國，德國的醫學生培養體系也比較清晰，是一段為期約6年3個月的學習時間，整個學習過程分為2年臨床預備課程、3年臨床課程以及1年臨床實習，臨床實習階段在各個科室輪轉，出科室需要達到一定的臨床考核指標，畢業后可以獲得行醫資格證。

“在法國實習，感覺比較純粹，當好臨床醫生就可以了，雖然他們也有科研項目，但是不會強求每個醫生都去做科研，全憑自己興趣。”羅濤對第一財經記者表示。

多名接受第一財經記者采訪的醫生都表示，近年來，大醫院對于科研型的醫學人才是有明顯偏好的。同等學歷的兩個醫學生，如果一個在科研方面成果更加突出，那么被錄用的可能性更大。

“其實臨床能力和科研能力都很重要，但是臨床能力不好量化，科研容易量化，這導致科研就越來越成為評判人才的標準了。”某三甲醫院副教授對第一財經記者表示。

他還表示：“就算是規培生，也很難有機會親自做手術，留院5、6年后再考核手術能力差不多。規培的時候，我們就是教他們怎么臨床診療，如果是研究生，就教他們怎么做研究。”

羅濤告訴第一財經記者，在規培期間，自己也有機會去做一些簡單的門診手術。“這主要看兩方面，一是科室以及上級醫生是否對你信任，二是你的能力是否能達到，如果兩方面都具備，那么還是有機會上手操作的。”

在羅濤看來，大三甲之所以偏向招收科研型醫學人才的主要原因是，臨床大專家沒有時間做科研，所以希望年輕醫生能投入更多時間在科研方面。“現在進大三甲，對科研沒有追求不行。”

復旦大學上海醫學院數據顯示，“5+3”統招生執業醫師資格考試和住院醫師培訓綜合考核通過率接近100%，“5+3”畢業生在醫療機構的就業率也接近100%。以2022年為例，畢業生人數為223人，醫療機構就業人數為220人。

從醫學院的錄取分數來看，今年上海的醫學院分數比往年都要高一點。上海的孟醒今年剛剛以583分的分數被交大醫學院臨床醫學5年制錄取。他遺憾直博班沒有考上，但據稱可以直升碩士研究生。

（文中羅濤、馬維德、王源、李雪、李力、孟醒均為化名）

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