三明醫改下一步：以“緊密型”醫共體再促改革

在“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”的過程中，福建三明再次成為我國持續推進及深化醫療改革的一個縮影。

“2017年，由縣醫院、中醫院牽頭成立總醫院，來向下覆蓋縣、鄉、村一級的醫療機構，當時我們的目標很明確，就是做以‘緊密型’為特點的醫共體，而且是以縣域為單位。”在日前上海媒體三明行采訪團活動期間，沙縣區總醫院黨委書記萬小英告訴第一財經，“緊密型”在于一家人、一條心、一本賬，分工協作、激勵機制的重新設計需要勇氣與智慧。

數據顯示，2022年，三明市整體醫療服務收入占比已由2011年的18%提高至46.31%，而藥品耗材收入占比由60%下降到29.7%；同時，基層診療量占比為57.46%，雙向轉診4.3萬例、增長7.86%，服務可及性增強。此外，醫生平均年薪已由5.65萬元增加到2022年的20.11萬元，實行薪酬制后，年均增長8.08%。

(資料圖片僅供參考)

2023年是三明醫改十周年。在前階段基本解決百姓看病難、看病貴，藥品及高值耗材亂象，職工醫保嚴重虧損，醫患關系緊張等問題的基礎上，三明醫改正持續深化，推進分級診療，發揮健康績效的作用。

醫共體需更“緊密”

在萬小英看來，縣域醫共體要做到“緊密型”的關鍵，在于管人、管事、管錢。

據她回憶，人員構建上，“總醫院”掛牌起初，她就將當時沙縣兩家院區所有中級以上的醫務人員做了摸底，除去口腔、檢驗后的內外婦兒及常見病方面，一共梳理出了106人。隨后，將他們分成6支隊伍，確保每一支隊伍都有主任、科室行政級別的人員來掛職作為組長、副組長，并配備1名護士長作為聯絡。

同步地，沙縣12個鄉鎮也按照一大一小、一遠一近分成6組，與隊伍進行匹配，為公平起見，最開始2年期的匹配還是以“抓鬮”來敲定的，“這樣一來，這些鄉鎮衛生院不需要再對接2萬多名各縣級醫院的醫護人員，只需要認得每支隊伍下的10來名醫生。”萬小英說。

事實上，更為關鍵的是，沙縣總醫院對于醫共體中各成員單位的人事任命、薪酬考核有一定的話語權。也就是說，在“責任共擔、利益共享”原則下，將總醫院（醫共體）的人、財、物、事、績、管等高度統一。

為此，萬小英稱，上述6支隊伍的醫護人員“下鄉”所進行的巡診、義診等傳、幫、帶工作與薪酬考核直接掛鉤，因此這既是職責也是激勵，“他們每次‘下鄉’都對應了一定的工分，包括在巡診、義診期間開設的小講課，輔助當地鄉鎮衛生院所做的教學查房，參與的病人診療量等，都可以在薪酬考核上做加法。”

“一些可移動的床旁超聲，鄉鎮衛生院沒有此類設備，我們就買了借給他們，為一些行動不便、無法出門的老人提供上門檢查；有了設備，當地醫生也沒有理由拒絕下基層服務。”萬小英告訴記者。

記者了解到，現階段，除了上述人、財、物、事、績、管外，總醫院在支付端也實現統一，即進行“區域醫保基金打包支付”，將醫保基金按年度、按區域、按人頭包干給總醫院，超支不補、結余留用。

“這一支付模式下，患者是否真的能看好病才是關鍵，醫療資源不足、過度的情況都不會存在。”萬小英對記者詳細舉例，一位患者如果在總醫院僅是將某一部分的疾病看好了，患者不滿意再去到市級醫院的科室再看，等于要花費兩次的看病錢，但這其實都需要從包干費里支出。

沙縣區總醫院“綠色通道”口，鄒臻杰/攝

萬小英尤記滬明合作下，上海瑞金醫院寧光院長的一句叮囑：“醫保基金，是一定要真的拿來救命的錢，不是拿來浪費的錢，小到一次10多、20多元的血常規，如果病人沒有一些血液系統的疑似癥狀，判斷下來如果沒有必要，就不必要去做這個檢查。”

醫保資金有了結余，總醫院可有更大的底氣將更多費用投入在健康預防上。萬小英告訴記者，此前，針對有肺炎感染風險的病人，沙縣總醫院都會在他們出院時開一張肺炎疫苗的處方，由醫保支付，“這部分高危人群每年有300至500位，一針200多元的疫苗可以保護他們在5年內少得一次肺炎，還是很有意義的。”另據記者了解，另有一些胃腸癌早篩工作，第三方檢測機構也會免費為沙縣當地基層提供服務，以便盡快打開市場。

支付模式兼顧“新技術”

2019年6月5日，國家醫保局等四部門發布《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（下稱“通知”），公布了30個DRG付費國家試點城市。三明、深圳、新疆克拉瑪依這3個城市是重要觀察點。

其中，三明是在市縣一體化下進行了C-DRG收付費改革，2021年對住院費用按病種組收付費在原800組基礎上優化調整到839組。2022年，實現符合條件醫院覆蓋率100%、病組結算占比80.25%、C-DRG結算醫保基金支出占住院基金比例達72.94%。相對節約醫療費用5943.23萬元，

“C-DRG在我們總醫院實踐的一個優點，是將醫保和醫院的結算、醫保和病人的結算、醫院和病人的結算，三者之間一以貫之。”萬小英舉例，比如以某一闌尾炎病例對應的5000元包干費為例，年輕的病人沒有并發癥，他可能花費不到4000元，并且5天內就能完全恢復出院了，這時醫務人員一定不會給他多開一份藥，原因在于，醫務人員要考慮到，如果再碰到一位有嚴重并發癥的病人，他的花費會超出6000元，那么這超出的1000元還需要院方埋單，因而他不會有沖動去再多開檢查、多開藥。

福建省三明市第一醫院“便民門診”處，鄒臻杰/攝

然而，由于涉及使用熟練度較低、定價較高等因素，業界一直有疑問：新技術、新項目的開展，是否會因為C-DRG支付模式受到一些影響或阻礙？

“從5年來的實踐經驗看，我認為這種顧慮可以有，但不需要考慮太多。”三明市第一醫院病案科科長魏宏全程參與C-DRG的支付模式改革，她告訴記者，試點最初，三明市衛健委最初發布的政策文件對屬于C-DRG范圍的新技術、新項目，明確了允許進行出組結算，也就是患者實報實銷；在下一年測算時，再來評估這個新技術、新項目是否應該納入某個病例組，或者單獨設立病歷組。

如何定義新技術、新項目？怎樣進行評估？魏宏說，新技術、新項目的范圍一開始確實難以界定，但三明市衛健委會每年會根據醫院申報的當年擬開展的10～20項新技術、新項目，來公布一批清單名錄；此外，醫院自發開展的新技術、新項目也有百余個。

“我們發現目前，大部分技術的‘新’仍是體現在耗材上，診斷術式沒有很大變化，只是體現在耗材的價格上有較大偏差。因此，在評估上，我們就會考量這一新耗材與原病例組在花費上的偏離度大不大。”

魏宏舉例，比如一個耳鼻喉科的鐙骨耗材就要3000元左右，該病例組的總共定價是5000元左右，那么醫生就要對這一新耗材的使用進行衡量。大多數情況下，在不改變醫生臨床習慣下，在最短的時間內，不管用藥物還是手術，能夠達到最優的效果，這是最終目的。魏宏表示，2021年開始，根據某一地區病例組的中位數，按照二八法則，新技術、新項目所參與的整個病例組定價的臨界值基本控制在20%的區間內，“病例組價格可能會進行調整，拆分一個新組的概率不大。醫院在整體上還是全力支持醫生使用新技術、新項目的，只要合理，超出部分就由醫院埋單。”

但新耗材的定價也并非越高越好。魏宏稱，如果一個新技術、新項目的定價過高，第二年它一定會面臨集采降價，價格會趨于合理。2022年至今，三明繼續推進藥品耗材集中采購降價，藥品耗材聯合限價采購“三明采購聯盟”覆蓋全國16個省份的35個地市，中選耗材平均降幅62.92%，最大降幅90.73%，節約費用5.68億元。

基于此，對于醫院，C-DRG更多的是一種醫療服務與技術質量管理工具，對于患者，則能在盡早使用到新技術、新項目的同時，支付更少的醫保花費；而對于醫生，則逐步轉向以健康管理為核心的醫療服務供給模式。

記者進一步了解到，三明市醫保局正在向各醫院收集意見，C-DRG病例組定價即將進行最新一次的調整，這距離上一次2021年9月的定價調整接近2年。

“一些滬明合作、我們與中山醫院開展合作的新技術、新項目在之前沒有定價，因此沒法收費或收費偏低，這些都可能進行上調。但順序一定是先定好組內每一項醫療服務的價格，再對整個病例組進行定價。”魏宏說。

改革仍需“打補丁”

“總醫院的模式是完全可以在全國范圍內推廣、復制的。”

三明市醫改領導小組秘書處副主任周顯葆是三明醫改十年的親歷者，在他看來，上述沙縣總醫院所進行的“緊密型”縣域醫共體，正是為下一步實現分級診療做準備的，“總醫院其實是一個利益的共同體，只有責任共擔、利益共享了，縣醫院才會愿意把病人（處于康復期的患者、慢病患者等）放到基層去，就也為我們整個分級診療制度的完善奠定了基礎。”

談及“緊密型”縣域醫共體的關鍵點，周顯葆稱，第一，是縣、鄉、村醫護人員一家人、一條心，這直接就體現在薪酬體系的打通，引導他們要獲得更高薪酬就必須要下鄉。第二，是實行總醫院院長“統籌負責制”。第三，則是以打包支付模式作為支撐。

目前，三明正持續深化改革，而這主要將體現在人事薪酬制度的調整上。記者了解到，以院長、醫生年薪制，年薪計算工分制等為基礎，現階段“年薪制”正擴大到三明市各個縣、鄉、村所有公立醫療機構和專業公共衛生機構，并且調高醫院黨委書記（院長）、總會計師年薪基數。

“我們現在遇到最大的堵點，是在于我們院長的管理水平不適應總醫院的管理方式。”周顯葆告訴記者，走過“大破大立”的階段，下階段三明醫改還需不斷“打補丁”。他表示，以往院長只需要管理好院內的幾百號人，但隨著縣、鄉、村醫療機構的打通和統籌，需要管理的醫護人員總數可能在1000至2000人，所需要的責任和能力就會更大。

周顯葆說，下一步，三明一方面要針對“院長們”進行專業化、職業化培訓，包括成本管控、運營管理、財務分析、薪酬分配等，這些都有上海的專家來授課，來彌補絕大多數院長在臨床醫學上的專業技能不足。另一方面，對于各學科帶頭人的培養也將加大力度進行，三四級手術量才能提升。

而對于即將進行的三明第11次醫療服務價格調整，周顯葆也表示，接下來，2500余項內容中，將進一步降低大型設備回報率偏高的檢查項目價格，調高體現勞務技術價值的治療及手術等項目價格。

三明市將樂縣總醫院高康分院敞口村衛生所，鄒臻杰/攝

一位參與三明十年醫改的業內資深人士總結稱，三明醫改關鍵的考核指標包括：人均期望壽命，每年人均醫療總費用，每年人均財政投入金額，地區年度醫療總費用增長幅度，每年人均個人支付醫療總費，健康效益考核等。

“醫改的過程尚有一些堵點、難點，包括醫保資金在大包下產生結余后如何分配的問題（有醫院認為應以手術量為準，有醫院則認為應以收入為準），初步的統一共識是‘錢隨人走’即分配給參保者本人。”該人士說，做好了“緊密型”醫共體，并且在總包干付費下，才能最終實現醫改目標，“那就是，建立正向的健康激勵機制，發揮好醫療衛生資源最大的健康效益，為全民提供健康保障體系。”

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