每日簡訊：深度對話：中國距離終結結核病還有多遠？

3月24日是世界防治結核病日，今年世界衛生組織（WHO）提出的主題是“是的!我們可以終結結核病! ”。

結核病是僅次于新型冠狀病毒（COVID-19）的第二大致死性傳染病，位列全球死因第13位，每年造成約160萬人死亡。同時，它也是艾滋病病毒（HIV）感染者的“頭號殺手”以及與抗菌素耐藥相關的主要致死性傳染病。

新冠全球大流行逆轉了多年來在抗擊結核病方面取得的進展。去年，WHO報告結核病和耐藥結核病患者人數增加，死亡人數也有所增加，這是近二十年來的第一次。

(資料圖片僅供參考)

面對新挑戰，第67屆世界衛生大會確定的“2035年全球終止結核病”的目標并沒有變，這意味著到2025年各國需要付出更大努力以完成三方面里程碑目標：發病率到2025年減少50%；死亡人數到2025年減少75%；在災難性支出方面目標為0。

“2023年是我們推進終止結核病議程的機會。”WHO全球結核病規劃主任Tereza Kasaeva博士稱。在“世界防治結核病日”到來之際，WHO23日發文宣布，在2023 - 2027年期間擴大世衛組織總干事結核病旗艦倡議的范圍，以支持在到2030年終結結核病和實現全民健康覆蓋方面快速取得進展。

該倡議呼吁，以2018-2022年取得的進展和吸取的經驗教訓為基礎，各國迫切需要增加國內和國際對結核病服務、研究和創新的投資，特別是對新疫苗開發的投資。與此同時，在結核病高負擔國家，要增加對結核病的服務和規劃，將其視為衛生系統的重要組成部分，以支持基層衛生保健和大流行時期的防范與應對。

近年來，中國結核病防治取得顯著成效，通過積極推廣新診斷技術、新治療方案和新管理工具，結核病患者治愈率始終保持在90%以上。

但作為結核病高負擔國家，中國結核病防控形勢依然嚴峻。根據前述WHO報告，中國2021年新發結核病患者雖較上年減少6.2萬，但依然有約78萬例，結核病負擔位居全球第三位；同時，中國當年新增耐藥結核病患者1.68萬，依然位列30個耐藥結核病高負擔國家名單中。

為了實現“終止結核病”目標、回應前述WHO提出倡議，中國在結核病防治方面還存在哪些短板？重點應如何發力？對于上述問題，第一財經對話了比爾及梅琳達·蓋茨基金會北京代表處高級項目官桓世彤和國家感染性疾病臨床醫學研究中心副主任，深圳市第三人民醫院肺病醫學部主任盧水華。

“是的!我們可以終結結核病! ”

第一財經：根據去年的全球結核病報告，多年來首次報告結核病患者數和耐藥結核病患者數雙雙增加。你怎么看待這一背景下，在今年世界防治結核病日，WHO提出的這一充滿信心的主題？作為結核病高負擔國家，中國可以持這樣樂觀的態度嗎？

盧水華：WHO這一主題的提出，我認為有至少三點考慮。

第一，雖然新冠疫情干擾了結核病防治的醫療服務，全球控制結核病的步調被打亂，但 “2035年全球終止結核病”的目標始終沒有改變。面對更艱巨的目標，需要各國政府和社會凝聚共識，加大決心和投入。

第二，三年新冠疫情防治中總結出來的一些經驗做法或可成為結核病防治工作加速推進的一個契機。比如，新冠疫情提升了各地核酸檢測的能力，也讓通過分子檢測診斷傳染病的意識更加深入人心。在此之前，中國多地尤其是經濟欠發達地區，綜合醫院和基層醫療機構往往沒有耐藥性快速分子檢測診斷網絡布局。

第三，我們應該看到，無論是從國內還是從國際上看，結核病控制的手段和策略都是成熟并仍在不斷更新，這足以達到從源頭上減少結核病患者的新增并增加存量結核病患者的治愈率的目的。但結核病防治不僅僅是個臨床醫學問題，也是個公共衛生問題，需要政府自上而下地加大政策的傾斜和投入，將結核病防治視為一個優先考慮的社會議題。如果可以做到這一點，中國會更接近遠景目標。

桓世彤：到2030年消除結核病是聯合國可持續發展目標（SDG）之一。WHO制定的《終止結核病戰略》的目標是，到2030年，以2015年為基線，把發病率降低80%，發病率絕對值降到十萬分二十以下。雖然中國在消除結核病方面的進展領先于世界上所有其他結核病高負擔國家，但仍算是一個結核病發病率“中等”的國家，發病率要從“十萬分之六十”降到“十萬分之二十”，挑戰依然很大。

要實現消除結核病的目標，一方面要繼續加強改進結核病服務模式。《“健康中國2030”規劃綱要》就對結核病防治提出了明確要求，要求“建立結核病防治綜合服務模式，加強耐多藥肺結核篩查和監測，規范肺結核診療管理”。另一方面也要加強結核病相關藥物和診斷工具的研發工作，這樣才能在常規工作的基礎上通過技術創新進一步加速目標的實現。

我相信只要中國繼續堅定承諾，從結核病篩查、診斷、預防和治療等多個環節入手，積極主動開展防治，我們有機會實現消除結核病的目標。

耐藥結核病控制要提高基層和綜合醫院篩查能力

第一財經：耐藥結核病患者的疾病負擔重、依從性不足，而中國長期以來是耐藥結核病高負擔國家之一，且不同地區耐藥結核病控制情況差異顯著。針對耐藥結核問題，2023年2月17日，國家疾控局、國家衛健委也聯合發文提出“進一步加強耐藥結核病防治工作”。那么，你認為，現階段，中國耐藥結核病防控的難點和挑戰有哪些？如何推動解決？

盧水華：首先，我希望政府部門和社會公眾引起重視的一點是，從長期來看，加大有效疫苗和經濟可負擔的藥物創新，是很重要的。但現階段更加經濟可行的耐藥結核病控制重點是關口前移，提高結核病的早診早治水平。換言之，作為一種慢性傳染病，如果只是治好幾個耐藥結核病患者，但是社會上還在不斷的新發病例，乃至造成傳播，這將會帶來不可估量的社會成本和經濟負擔。

明確了這一點，再來看耐藥結核病控制問題，可以歸總為兩個重點：一是如何盡早發現耐藥病人；二是如何讓耐熱結核病患者獲得比傳統治療方案更短且療效更佳的治療方案。

近年來，我國結核病新發病例大概在70-80萬人之間，其中，耐藥結核病占比約1/20左右。理論上每年應該需要篩查出幾萬人的耐藥結核病患者。但現實是，只能發現其中的1/3-1/10，沒有發現的耐藥結核病患者會加重疾病的社區傳播風險。

更令人擔憂的是，沒被主動篩查出的結核病患者在高危人群中傳播。在上海和深圳工作期間，我都曾開展過一項調研工作，就是對住院患者進行結核病摸底篩查。結果發現，有呼吸科住院病區沒被發現的結核病患者占3％，有的則高達10％-13％，如果這些患者和肺炎甚至肺癌等住院患者住在同一個病區，就會造成風險較大的醫院內部傳播。

對此，我想提出四點建議，這四點建議不僅適用于敏感結核病“早發現”，對于耐藥結核病的控制亦也尤為關鍵：

第一，加大對地方基層醫療機構和綜合性醫院的醫務人員結核病宣教，其中對于綜合型醫院，篩查技術和條件是現成可及的，問題在于是否會主動使用；對于基層醫療機構，如有還不具備篩查能力者，那么則需要加大投入；

第二，如果經費許可，國家應該提供相關風險人群的免費篩查服務，增加患者的服從性。目前，深圳三院剛剛開設了一個結核病免費篩查門診。只要懷疑自己有患病風險，均可以來此進行免費檢測。

第三，讓基層擁有更簡單可行的篩查技術，快速分子診斷就是關鍵技術之一。同時，國家應投入資金，支持解決分子檢測在儀器設備上的“卡脖子”問題，盡快研發或生產出自主可控的檢測設備。通過源頭上減低成本，讓結核病早篩工作可以更順暢地鋪開。

第四，結核病的早篩早診亟需法治支撐。

至于如何縮短耐藥性結核病和敏感性結核病的療程，是醫生和科學家一直努力的方向，也已看到了不少成果。近年來，國際和國內都出現了許多針對耐多藥、敏感性結核病的短程化療、全口服方案的研究。

國際上剛剛完成了一項突破：敏感性結核病的療程已經從6個月縮短至4個月，療程減少了三分之一。目前，我們也在推進研究縮短耐多藥結核病療程的可行性。如果推進順利，相信很快這類病人的治療時間也可以縮短到6個月以下，四個月也有可能是可行的。

再擴展開來說，對于沒有發熱、咳嗽等癥狀的潛伏感染人群的預防性治療，其療程的縮短也取得了很大的進步。以往我們的結核病預防性治療需要9個月療程，目前已經縮短至3個月（PREVENT TB研究），而且不需要每天用藥，僅需一周用藥一次，共12次治療；該方案已經在國內外得到推廣。此外，每天服藥的方案也縮短至28天療程；我們正在開展一些研究，希望能將療程進一步縮短到14天。

此外，從耐藥結核病病人的治愈率來看，存在明顯的區域差異，這與經濟欠發達地區患者的疾病負擔更重有關，建議整合中央財政補助資金、醫療保障、和地方財政等資源，對結核病尤其是耐藥結核病患者予以兜底支持，最大程度減輕患者負擔。同時，建議將如貝達喹啉這種抗耐藥結核新藥，納入甲類醫保。

桓世彤：有調查研究顯示，在中國一些地市普通結核病人家庭發生災難性支出的比例超過50%，對耐多藥結核病人家庭而言，這一比例更是超過了80%。很多耐多藥結核病患者因為經濟原因不能開始治療，或不得不中斷治療。

2009年起，基金會與國家衛生健康委員會開展中蓋結核病項目之際，就力圖通過與國內多部門伙伴協作，從創新籌資和支付方式入手來解決結核病患者災難性支出的難題。

截至疫情前，中蓋結核病項目在早期試點的基礎上，2016-2019年間，進一步把結核病多渠道籌資方式推廣到了浙江、吉林和寧夏，采取醫保先行、民政補助、政府兜底的措施，確保實現了普通結核病患者自付診療費用不超過30%、耐多藥患者自付比例不超過10%的目標。

2021年，國家醫保局和財政部聯合發文把結核病列入門診特慢病范圍，參照住院管理支付，結核病報銷比例可以達到70%以上。

目前，我們正在與國家醫保研究院合作開展結核病住院和門診服務捆綁支付改革政策研究和試點，進一步規范醫療機構的衛生服務和控制醫療費用，最終實現中國全部結核病患者家庭都能在不受經濟條件影響的情況下完成結核病治療。

中國結核病領域第一個創新藥已進入臨床三期

第一財經：蓋茨基金會一直致力于加速發現和開發針對結核病的新型候選治療藥物。相關工作有哪些最新進展？中國新藥研發情況如何？

桓世彤：蓋茨基金會一直重視和伙伴合作研發新的結核病藥物和全新的短程治療方案。

蓋茨基金會通過兩個平臺開展合作，一個是2012年成立的結核病新藥加速器（TB Drug Accelerator (TBDA)）促進新藥的開發，另一個是2019年成立的加速創新結核治療方案項目（Project to Accelerate Novel TB Regimen Development(PAN-TB)）推動全新的短程治療方案的研發。

中國在結核病新藥研發方面也有了很大的進步，全球健康藥物研發中心(GHDDI)是TBDA的成員，積極開展臨床前結核創新藥物的研發；中國結核病領域第一個創新藥，上海嘉坦的舒達吡啶也進入了臨床III期研究。

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